Inschrijving Cabourg VI

Wij hopen u te mogen begroeten op Cabourg VI

Jong ontmoet oud: "Voorbij de Varix"  
woensdag 8 tot en met vrijdag 10 april 2015

• U kunt zich uitsluitend inschrijven voor het congres door middel van dit inschrijfformulier hieronder in te vullen of door het inschrijf formulier te downloaden en op te sturen.
• Inschrijving is alleen mogelijk voor het volledige pakket.
• Korting op het inschrijfgeld is op geen enkele manier mogelijk!
  (Ook niet wanneer u een kamer wenst te delen of geen gebruik maakt van één of meerdere van de onderdelen van het pakket).
• Het aantal deelnemers is beperkt. Na ontvangst van het inschrijfgeld is de inschrijving definitief. Bevestiging van deelname vindt plaats op volgorde van ontvangst van het inschrijfformulier en inschrijfgeld.
• U kunt het inschrijfgeld overmaken naar:
  Stichting Sint Rochus, Aerdenhout
  Rekeningnummer: 49.57.26.761.
  t.n.v. Stichting Sint Rochus
  o.v.v. Achternaam, plaats + Cabourg 6
  KVK: 41086469
  IBAN: NL41ABNAO495726761 Swift: ABNANL2A

Naam *Voorletters *Titulatuur *Adres *Postcode *Woonplaats *Telefoonnummer *E-mail adres *Werkzaam bij *als *

Ik betaal

785 euro inschrijfgeld: reguliere deelnemer

460 euro inschrijfgeld: ik ben AIOS en deel een hotelkamer

met

Mijn partner komt mee: ik betaal 300 euro extra

Naam partner

Ik wens gebruik te maken van de optie om te overnachten van vrijdag 10 op zaterdag 11 april 2015.
(€170 p/kamer) + (€20 p/persoon).

Neem de code over: *

* Graag deze velden invullen

Onze sponsoren